Meme kanseri tedavisi sonrası gebe kalmanın güvenliği hem o kişi hem de
doktoru için kaygı verici bir konudur. Pek çok kadın farklı nedenlerden
(eğitimsel, profesyonel ve kişisel) çocuk doğurmayı geciktirdiği için çocuk
doğurmaya başlama ya da çocuk büyütme tamamlanıncaya kadar, giderek artan
sıklıkta meme kanseri tanısı almaya başlamışlardır. Çocuk yetiştirmenin
30’lu 40’lı yaşlara bırakılması; bu yaşlarda meme kanseri insidansı artışı
ile birliktelik gösterir. Meme kanseri Amerika’daki kadınlarda en sık
görülen malignesidir ve yıllık 200.000’den fazla kadını etkilemektedir. Meme
kanseri hastalarının çeşitli ülkelerde 40 yaş altı hasta oranı yaklaşık
%10’dur. Tedavinin tamamlanmasından sonra hastanın gebelik ve çocuk
doğurmayı istemesi gayet doğaldır.
Meme kanseri tanısı sonrası çocuk sahibi olma kararı alınırken, potansiyel
olarak kısıtlı hayat süresinin sosyal, psikolojik ve ekonomik etkileri göz
önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle sadece küçük oranda bir kadın,
muhtemelen hem yukarıdaki nedenlerden hem de kemoterapinin fertilite üzerine
etkisi yüzünden meme kanseri tedavisi sonrası gebe kalmaz. Gebe kalanların
bir kısmı ise; aynı zamanda olaysız bir gebelikse bu gebeliklerin
bildirilmesi aynı zamanda kesin olarak düşük olacak, böylece sonuçları
hakkında az bilgiye ulaşılacaktır. Siegal ve arkadaşları meme kanseri
tedavisi olmuş ve ileri bir gebeliği gerçekleştirmeyen 50 kadınla bu
kararlarının nedenleri hakkında görüşmüştür. Bildirilen nedenler; kanserin
tekrar etme korkusu, radyoterapinin indüklediği doğum defektleri korkusu,
çocukta artmış kanser riski olabileceği inanışı, çocuğa bakmanın stesidir.
BRCA1 gibi genetik mutasyona sahip kadınlarda bunu kalıtımsal olarak
çocuğuna geçirip geçirmeyeceği konusu hakkında henüz bilgi yoktur. Meme
kanseri için genetik riski olan kadınlarda; genetik konsültasyon, bilinen
veya meme kanseri için umulan yatkınlığa sahip kadınların uygun genetik
konsültasyonu ve psikolojik düzenlenmesi günümüz tıbbında halen
keşfedilmemiş noktalar içermektedir.
Öte yandan daha önce konulan meme kanseri tanısı eğer hastanın yaşamını
etkilemiyorsa, fetusda hiçbir yan etki gösterilememiştir. Nüksün erken
dönemde görülebilmesi nedeni ile günümüzde hastalara gebe kalmadan 2 veya 3
yıl beklemeleri önerilmektedir.
Meme kanseri sonrası gebe kalma kararı üç soruyla cevaplandırılmalıdır. Bu
karar neden seçilmiştir; bu kararın yorumu umulan bir sonuca dayanmaktadır.
Karar, tüm olasılıklarla beraber değerleri geniş bir değişken aralık içerir.
Bu nedenle bu modelde öngörülebirlik çok düşüktür. Daha ileri olarak meme
kanseri sonrası gebe kalma isteği beraberinde anneliği tatmin eder, sağlık
ve kadınlık için iyileşmeyi ifade eder. İkinci soru kararın yükümlülüğünün
kime ait olduğudur. Otonomi paradigması altında kadının kararı yalnızca
kendi başına doğru karardır. Son soru ise kararın nasıl alınacağıdır.
Kausitistik analiz kadınların kararını düzeltebilir. Konu sadece karar
hakkında değil; fakat aynı zamanda hasta-doktor ilişkisine bağlı bir karar
hakkında hem de sadece bir biyomedikal sorun olmayan karar hakkındadır.
Meme kanseri tedavisi görmüş ve gebe kalmak isteyen kadınlara, gebeliğin
mümkün olduğu ve meme kanseri için prognozu ağırlaştırması ile bağlantılı
görülmediği bildirilmelidir. Öte yandan gebe kalınması az oranda önerilir.
Çünkü meme kanserinin çoğunun tekrarı ilk tanıdan iki-üç yıl sonra görüldüğü
için, hastalara üç yıl sonra gebe kalması önerilmelidir. Eğer hastanın
aksilla tutulumu var ise gebeliğin geciktirilmesinin beş yıla kadar
uzatılması önerilebilir, ancak bu sadece bir fikirdir. Emzirmenin, meme
kanseri tekrar riskini arttırdığına ne de çocukta herhangi bir sağlık riski
taşıdığına dair hiçbir kanıt yoktur. Daha önce meme kanseri tedavisi görmüş,
rezidüel tümörü kanıt göstermeyen kadınlar, çocuklarını emzirmeye teşvik
edilmelidir.
Karar her hasta için ayrı; hastanın prognozuna ve gebelik isteğine göre
değerlendirilmelidir.
Meme kanseri sonrası yaşamını sürdürenlerden gebe kalanların; kendi kendini
eleyerek seçilmiş bir grup olarak, hamile kalmak istemeyecek kadar kendini
iyi hissetmeyenlere göre daha iyi bir iyilik haline sahiptir. Bir grup
araştırmacı meme kanseri tanısı sonrası gebe kalanların yarısı 15 yıl
yaşarken, 20-40 yaşları arasındaki kontrol grubunda sadece % 35’inin
yaşadığını bulmuştur. Aynı araştırmacılar aynı zamanda; en iyi sonuç alan
kadınların birden fazla çocuk sahibi olmasına rağmen; tanı ile gebelik
arasında mesafe uzadıkça daha iyi sonuç alındığını bulmuşlardır. Mignot ve
arkadaşları meme kanseri tanısı sonrası ortalama 21 (1-87) ay sonra gebe
kalan ortalama yaşı 32 olan 68 kadın hakkındaki verileri toplamış ve 72 ay
takipte %19 relaps ile beraber %71’lik 10 yıllık yaşam hesaplanmıştır. Bu
oranlar yaş-evre eşli kontrollerdeki 10 yıllık yaşam % 75’den istatiksel
olarak farklı değildir. Ariel ve Kempner meme kanseri sonrası gebe kalan 47
hasta bildirmiş ve mortalitede artış bulamamışlardır. En son olarak Kroman
ve arkadaşları, Danimarka Kanserli hasta kaydından 173 hasta belirlemiş ve
kötüye gidiş hakkında hiçbir kanıt bulunamamıştır. Bir başka topluma dayalı
vaka kontrol çalışmasında meme kanseri sonrası gebe kalan 53 kadında yaşam
üzerinde belirgin yan etki gösterilmemiştir (bağıl risk: 0,8, güvenlik
aralığı 0,3-2,3) . Her nasılsa bu çalışmaların yaptığı; meme kanserini takip
eden gebeliği sonlandırmanın yaşamı uzatmadığını, bunu yapmanın daha zararlı
olabileceğini düşündürebilir. Öte yandan Surbone ve arkadaşları sonuçların
daha az inanılır ve kesin olduğunu bildiren birkaç sonuç bildirmiştir. Meme
kanseri üzerine hormonal etki çok iyi bilinmektedir. İlk doğumun yaşı,
menarj, menapoz yaşı, postmenapozal hormon tedavisi, meme kanseri
patogenezinde belirgin hormonal faktörlerdir. Endojen hormonların meme
kanseri gelişiminde patogenezi 100 yıldan fazla bilinmektedir. Beatson 1896
yılında ilerlemiş lokal hastalığı olan premenapozal hastalarda ooferektomi
ile gerilemeyi belirtmiştir. Östrojenin mikrometastazların büyümesini
hızlandırmaya neden olması, uyku halindeki mikrometaztazları uyardığı veya
yeni bir primerde direk karsinogenezi uyarması; meme kanserli hastalarda en
başta gelen kaygılardır. Peck JD ve arkadaşları 2002 yılında yaptıkları bir
çalışmada gebelik hormon düzeyleri ve ileride annede gelişebilecek meme
kanseri riskini değerlendirmeye çalışmışlardır. Bu çalışmada gebelik
sırasında ölçülen serum steroid hormon düzeyleri ile annenin meme kanseri
riski arasındaki ilişki direkt olarak değerlendirilmiştir. Vaka kontrollü bu
çalışmada 1959 ile 1966 yılları arasında gebe kalmış kadınların, toplam
unkonjuge östrodiol, estrone, estriol ve progesteron 3. trimestir serum
düzeyleri, vaka kontrollü çalışmada toplanmıştır. Vakalardan bir kısmına
(194 olguda) 1969 ve 1991 yılları arasında meme kanseri tanısı konmuştur.
Kontrollerde (374 olguda) randomize yapı kullanılarak gebelik sırasında yaş
eşleştirilmiştir. Yüksek progesteron düzeyleri azalmış meme kanseri
insidansı, yüksek östrojen düzeyleri artmış meme kanseri insidansı
gözlenmiş, östradiol düzeyi ile kanser arasında ilişki gözlenememiştir.
Sadece birkaç vakada gebelikten 15 yıl sonra kanser gelişmiş olup; geç veya
erken kanser gelişen vakalar karşılaştırılamamıştır. Östrojen progesteron
oranı değerlendirildiğinde; progesterona göre yüksek total östrojen ve
yüksek östrojen düzeylerine sahip olanlarda orta derecede artmış meme
kanseri insidansı tespit edilmiştir. Bu bulgular gebelikteki steroid hormon
düzeylerinin meme kanseri için risk faktörü olduğunu düşündürmüştür.
Pek çok otorite; meme kanseri tedavisinin sonucunda hastalığı ilerleyenleri
veya tekrar edenleri tespit edebilmek için 2-3 yıl beklemeyi önermektedir.
Bu süre zarfında gebelikten korunma mekanik olmalıdır. Meme kanseri sonrası
kombine oral kontraseptiflerin kullanılması ile bağlantılı yine de iyi
tanımlanmamış az da olsa risk olabilir.
Emzirme : Eğer hasta kemoterapi alıyor ise; sütün kontamine olma potansiyeli
nedeni ile emzirme kesilmelidir. Öte yandan; bunu takip eden gebeliklerde
emzirme kontrendike değildir. İyi dökümante edilmemesine rağmen, konservatif
cerrahiye giden bir memede süt üretimi teorik olarak mümkündür. Çıkarılan
meme kısmı merkezden ziyade periferde ise muhtemelen daha kolaydır.
Radyoterapi normal meme epitelinde; süt üretimini azaltabilecek
değişiklikler yapabilir. Bir grup araştırmacı tarafından yapılan bir
çalışmada; ışınlanmış memeden 11 hastadan sadece biri emzirebilmiştir.
KARAR
Meme kanseri gebelik sırasında, gebe olmayan premenapozal kadınlarda olduğu
gibi aynı oranda görülür. Her iki grupta benzer biyoloji ve yaşam hızına
sahiptir.Tedavi bu nedenle benzerdir ve gebelik nedeni ile gecikmiş
olmamalıdır. Gebeliği sonlandırma; birinci trimestirde kemoterapinin veya
radyoterapinin riski olmazsa ya da hasta agresif ilerlemiş hastalığa sahip
değilse nadiren gerekir.
Meme kanseri tedavileri fertiliteyi etkileyebilir. Bu özellikle 40 yaş
üzerinde kemoterapi alan kadınlarda belirgindir. Öte yandan eldeki
bilgilerin yorumu sonucu; bir kadının meme kanseri tanısı sonrası gebe
kalırsa, süreceği yaşam süresinin etkilenmeyeceği ve hatta paradoksik olarak
daha iyi bir yaşam sürebileceği düşüncesine varılmaktadır.
Meme kanseri tedavisi sonrası gebelik hakkında büyük prospektif çok merkezli
çalışmalar konuyu aydınlatacaktır. Elimizde olanlar ise retrospektif,
sınırlı sayıda hasta ile topluma dayalı çalışmalardır.
